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¿Cuándo proceder a la vacunación previa a un viaje?

En términos generales se podría afirmar que la vacunación es necesaria siempre que se visite algún país en el que la endemicidad de una enfermedad para la que se dispone de vacuna sea alta o muy alta, en términos prácticos, esto se traduce en que siempre que un viajero se disponga a visitar un país en vías de desarrollo debemos plantearnos la vacunación.

Otra situación que debe hacernos pensar en vacunar a un viajero es el hecho de que en el país que se propone visitar exista alguna alerta sanitaria activa, para ello es suficiente con informarse en algún Centro de Vacunación Internacional dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo o en las sitios web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o Center for Diseases Control (CDC).

¿Frente a qué enfermedades nos debemos vacunar?

Las vacunas a recomendar al viajero dependen por un lado de las características del propio viajero y por otro lado, de las relativas al viaje.

Dentro de las primeras se deben considerar: edad, sexo, vacunaciones previas, enfermedades previas, estado de salud actual, alergias a las vacunas o a cualquiera de sus componentes, medicación que pueda interferir con la respuesta de la vacuna, embarazo, inmunodeficiencia, profesión.

Y en lo que respecta al viaje, siempre irá en función de la duración del mismo, del país de destino, del tipo de viaje y de la actitud prevista en el mismo, lógicamente no se recomendarán las mismas vacunas a un viajero denominado "de mochila", que a uno en viaje organizado con todos los itinerarios establecidos.

Además el hecho de realizar un viaje debe aprovecharse para realizar aquellas vacunaciones que siendo recomendables en el adulto en general, no se suelen realizar de forma sistemática, como es el caso de la vacunación antitetánica.

¿Cuáles son las vacunas obligatorias?

La única vacuna considerada obligatoria en determinados países y sujeta a reglamentación internacional es la vacuna de la fiebre amarilla. Esta vacuna solamente puede ser administrada en los Centros de Vacunación Internacional autorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y lleva consigo la expedición del Certificado Internacional de Vacunación.

La OMS establece como países endémicos los que nombramos más adelante, y por tanto debe recomendarse la vacunación de los viajeros que se dirigen a ellos, aunque la establecen como obligatoria sólo en16 países.

A los peregrinos que se dirigen a la Meca para el Umrah and Hajj se les exige la vacunación frente a Neisseria meningtidis. Tras la aparición de un brote debido a N. Meningitidis W-135 en el año 2000, la vacuna recomendada es la tetravalente: A,C,Y,W-135.

¿Cuáles son las vacunas recomendables?

De forma general y para simplificar un poco las cosas, dado que la vacunación en el viajero internacional debe ser siempre considerada de forma individual, consideraremos por un lado las vacunas que se recomendarán en prácticamente todos los destinos excepto: América del Norte, Australia, Nueva Zelanda, Japón y Europa Occidental (salvo excepciones u otras indicaciones).

Dentro de estas vacunas incluiremos la vacunación frente a la hepatitis A, hepatitis B, fiebres tifoideas, Triple Vírica y difteria-tétanos. Por otro, las vacunas recomendadas dependientes del destino, que son más específicas de las zonas a visitar y entre las que están las vacunas frente a la meningitis meningocócica A+C o A-C-Y-W135, poliomielitis, encefalitis japonesa, encefalitis primavero-estival, fiebre amarilla, cólera y rabia.

- Vacuna contra la Fiebre amarilla:

Es la única vacuna considerada obligatoria en determinados destinos y, por ello, sujeta a una reglamentación internacional. Países con casos de fiebre amarilla:

Panamá, Colombia, Perú, Ecuador, Perú; Bolivia, Brasil, La Guayana francesa, La Guayana, Trinidad y Tobago y Surinam en América. En Africa, Senegal, Gambia, Guinea Bissau; Guinea Ecuatorial; Sierra Leona, Liberia, Guinea, Burkina Faso, Costa de Marfil, Nigeria, Togo, Ghana, Camerún, Santo Tomé y Príncipe, Gabón; Congo; Náger, Chad, Mali; Sudán; Etiopía; Somalia, Benin, Uganda, Kenia, República Centroafricana, Ruanda, Burundi, República Unida de Tanzania, Angola, República Democrática del Congo, Mauritania y Zimbaue.

Los países que exigen la vacunación de fiebre amarilla como requisito de entrada son: Benin, Burkina Faso, Camerún, Congo, Costa de Marfil, Gabón, Ghana, Guayana Francesa, Liberia, Mali, Níger, República Centroafricana, República Democrática de Congo, Ruanda, Santo Tomé y Príncipe y Togo. En el caso de viajes con ruta por varios países es preciso comprobar si se exige la vacunación frente a la fiebre amarilla si se procede de un país endémico.

Entre las contraindicaciones a la vacunación se incluyen las siguientes:

Viajeros menores de 9 meses
Personas inmunodeprimidas
Personas con hipersensibilidad al huevo o a otros componentes de la vacuna.
Mujeres embarazadas, sobre todo durante el primer trimestre del embarazo
Las contraindicaciones generales de las vacunas vivas.

Entre los efectos adversos que presenta la vacunación, cabe destacar que aproximadamente un 5% de los vacunados presentan entre el 5º y 10º día postvacunación efectos leves (cefalea, febrícula y mialgia). Las niños menores de 4 meses a los que se les ha administrado la vacuna, y se calcula que las reacciones neurológicas graves se presentan en 1,3/1.000.000 de los vacunados.

- Vacuna contra la Encefalitis Japonesa:

La encefalitis japonesa, enfermedad vírica causada por el virus que le da nombre, es muy frecuente en zonas de arrozales de toda Asia, incluyendo el este de Rusia, Japón, China, India, Pakistán y el sudeste asiático, donde, en zonas rurales, el riesgo de adquirir la enfermedad ronda el 2/10.000 por semana de estancia.

El riesgo de adquirir la enfermedad aumenta con la duración del viaje y la estancia en zonas rurales de los países anteriormente citados, en términos generales, se estima en 1 caso cada 5000 viajeros por mes de estancia, motivo por el que se indica la vacunación de forma especial a aquellos viajeros con destino a zonas rurales y en estancias superiores a un mes, sobre todo si dicha estancia coincide con la época de los monzones (junio-octubre aproximadamente).

- Vacuna contra la Encefalitis primavero-estival:

También conocida como Tick-borne encefalitis o encefalitis transmitida por garrapatas, es una zoonosis producida por el virus de la encefalitis centroeuropea, endémica en Europa Central y del Este y algunas zonas de Asia.

La vacunación frente a esta enfermedad se indica en aquellos viajeros que se dirijan a zonas forestales de Europa Central y del Este, por periodos superiores a tres semanas, sobre todo si van a realizar actividades de caza, recolección de setas, acampada u otras actividades que supongan contacto directo con garrapatas, vectores transmisores de la enfermedad y si la época en que viajan coincide con la época primavero estival.

Características de la vacuna: En España se dispone, a través del servicio de medicamentos extranjeros, de dos vacunas: Encepur y FSM Immun, ambas vacunas con virus cultivados en células de embrión de pollo e inactivadas con formol, adsorbidas en hidróxido de aluminio.

La primovacunación consiste en tres dosis de 0,5 ml por vía intramuscular en la pauta 0-1/3-9/12 meses, recomendándose un booster en caso de riesgo cada 3-5 años. Existen igualmente pautas rápidas de vacunación que son de 0-1-2 meses para FSM Immun y 0-7-21-365 días para Encepur.

La vacuna está contraindicada en personas con hipersensibilidad previa a la vacuna o a alguno de sus componentes. No se ha demostrado su inocuidad en embarazadas, por lo que se considera sea administrada únicamente en caso de riesgo elevado de infección.

De forma general, se considera que la persona vacunada debe permanecer vigilada durante una hora aproximadamente.

Entre las posibles reacciones adversas se han descrito reacciones locales consecuencia de la administración intramuscular de la misma, y generales leves, del tipo de malestar general, cefalea, febrícula, nauseas y vómitos. Las reacciones de hipersensibilidad se han descrito de forma excepcional.

- Vacuna contra la Rabia:

La rabia es una enfermedad vírica que afecta al SNC produciendo un cuadro de encefalomielitis aguda que evoluciona en 2-6 días desde la paresia o parálisis, hidrofobia, delirio, convulsiones hasta la muerte, que generalmente se produce por parálisis respiratoria. Los reservorios más comunes son los perros, la mangosta, el chacal, el zorro, los murciélagos, el lobo, tejón, mofeta, lince, mapaches...según la región geográfica.

Persiste en muchos países, la OMS estima que se producen de 35.000 a 50.000 muertes humanas anuales, siendo Bangla Desh, Bolivia, China, Ecuador, Etiopía, Méjico, India, Filipinas y Tailandia los países de mayor endemia.

El riesgo de sufrir una mordedura potencialmente rabiosa en extranjeros que viven en países endémicos se ha calculado en torno al 2% anual. En España desde el año 1979 no se ha declarado ningún caso de Rabia humana en la península, los últimos casos se han producido en Ceuta y Melilla.

Características de la vacuna: Vacuna (PCECV: Purified Chick Embryo Cell-Culture Vaccine) Rabipur®, 2,5 UI/ml, polvo y disolvente (1 ml) de virus rábico cultivado en células embrionarias de pollo purificadas.

Genera títulos elevados de anticuerpos específicos protectores en prácticamente el 100% de los vacunados tras la tercera dosis, que persisten al menos hasta 2 años después de la vacunación pre-exposición, y en el 98% de los vacunados post-exposición a los 14 dias (99-100%) a los 28 días.

Se han descrito reacciones sistémicas (1-10%), como cefaleas, mialgias o exantema. Muy rara vez Síndrome de Guillain Barré, sin secuelas. Las reacciones anafilácticas por alergia a las proteínas aviares son excepcionales.

Otras vacunas recomendadas en los viajeros: Vacunas frente a Hepatitis A, Hepatitis B , Fiebres Tifoideas, Tétanos-difteria, Meningitis meningocócica y el Cólera.

- Vacuna contra la Hepatitis A:

La hepatitis A es una enfermedad vírica de transmisión fecal-oral de distribución universal. El virus de la hepatitis A se transmite de persona a persona o a través del agua y alimentos contaminados, dando lugar a infecciones leves o inaparentes en la infancia, aumentando la proporción de formas asintomáticas con la edad.

En el caso de los viajeros internacionales, está indicada la vacunación en todos aquellos viajeros que se desplacen a zonas endémicas de hepatitis A o personas que vayan a residir en ellas por un período superior a 6 meses y que se encuentren en riesgo.

Se consideran zonas endémicas de hepatitis A: África, gran parte de América del Sur, Mediterráneo Oriental, Sudeste Asiático, China y las islas del Pacífico excepto Australia, Nueva Zelanda y Japón.

- Vacuna contra la Hepatitis B:

La hepatitis B, enfermedad también de distribución universal, es causada por un hepadnavirus, el virus de la hepatitis B (VHB), microorganismo extraordinariamente resistente a la acción de los agentes externos.

En las áreas geográficas de alta endemicidad la vía de transmisión más importante es la maternofetal. La transmisión horizontal (parenteral y sexual) es común a todos los países.

En el caso de los viajeros internacionales en los que sea necesaria una pauta de administración rápida, se podrá realizar con la pauta 0-1-2 meses, que al proporcionar una protección algo menor, requiere una cuarta dosis a los 12 meses.

La vacunación está indicada en todos aquellos viajeros que se desplacen a zonas endémicas de hepatitis B y que vayan a tener relaciones sexuales con residentes del país de destino, personas pertenecientes a algún grupo de riesgo, o cuando, por las características del viaje o de la actividad profesional exista mayor riesgo de accidentes o probabilidad de requerir asistencia sanitaria dadas las menores garantías sanitarias en el screening de donantes y en el uso de materiales desechables y adecuados sistemas de esterilización.

Se consideran zonas endémicas de hepatitis B: África, gran parte de América del Sur, Mediterráneo Oriental, Sudeste Asiático, China y las islas del Pacífico excepto Australia, Nueva Zelanda y Japón y los países del Este Europeo.

- Vacuna contra la Fiebre Tifoidea:

La fiebre tifoidea es una infección aguda causada por Salmonella Typhi y cuya transmisión se produce por vía digestiva a través de comida o alimentos contaminados por heces u orina de enfermos o portadores. Aunque su distribución es mundial, los países en que las condiciones higiénico sanitarias son más deficientes suponen un riesgo mayor para el viajero, sobre todo, determinadas zonas del subcontinente Indio, África y Sudamérica.

La vacuna se indica principalmente en viajeros a países en vías de desarrollo, sobre todo en el Subcontinente Indio, África y alguna zona de Sudamérica.

La vacuna oral está contraindicada en niños menores de 6 años, inmunodeprimidos, viajeros sometidos a tratamientos antibióticos, con corticoides o con antipalúdicos e igual que la forma parenteral, siempre que se presente incompatibilidad con alguno de los componentes de la vacuna.

- Vacuna contra la Difteria -Tétanos:

El tétanos está causado por el Clostridium Tetani, concretamente por la acción de una potente neurotoxina, la tetanoespasmina, mientras que la difteria es una enfermedad bacteriana causada por el Corinebacterium diphtheriae, que afecta tanto a piel como a vías respiratorias altas.

Tanto una como otra son enfermedades mundialmente distribuidas y cuya cobertura vacunal entre la población adulta de nuestro país es muy reducida, lo que hace a nuestros viajeros susceptibles de adquirirlas en sus desplazamientos internacionales.

Se recomienda el uso de la vacuna combinada tétanos-difteria (Td) en todos los adultos y en niños a partir de los 6 años de edad. Las personas que interrumpieron una serie primaria de vacunación deben completar ésta, sin necesidad de reiniciar la serie de nuevo, pues la sobrevacunación lleva a un aumento en el riesgo de presentar reacciones adversas.

La vacuna se administra por vía intramuscular profunda en el deltoides o en la cara anterolateral del muslo. La vacunación frente al tétanos y la difteria está indicada en todas las personas no inmunizadas, independientemente de su condición de viajero internacional.

- Vacuna contra la Meningitis meningocócica:

La OMS y muchas autoridades sanitarias nacionales teniendo en cuenta el riesgo para los viajeros que se desplazan a áreas epidémicas e hiperendémicas, así como a regiones con brotes, recomiendan la vacunación antes de viajar a esas áreas, en especial a los países del África sub-Sahariana del llamado "cinturón de la meningitis": (Kenia, Uganda, República Centroafricana, Camerún, Nigeria, Costa de Marfil, Gambia, Guinea, Togo, Benin, Senegal, Mali, Níger, Chad, Sudán, Etiopía, Eritrea y Guinea Bissau); y a Bukina Fasso.

Dado la existencia de brotes epidémicos de enfermedad meningocócica entre los peregrinos, Arabia Saudita exige el certificado de vacunación contra la enfermedad meningocócica de todos los peregrinos y visitantes a los lugares santos islámicos, así como de trabajadores temporales y viajeros internacionales. El certificado deberá tener una vigencia de 3 años y no menos de 10 días antes de la llegada a Arabia Saudita.

- Vacuna con el Cólera:

El cólera es una enfermedad producida por el Vibrio cholerae, serogrupos O1 y O13, que se transmite a través de alimentos y agua contaminados o a través de fómites contaminados de heces o vómitos de una persona enferma.

El cuadro clínico puede variar desde un cuadro asintomático a una diarrea intensa, repentina, con nauseas y vómitos que puede llevar rápidamente a la deshidratación en horas.

El cólera se distribuye geográficamente en países pobres, con deficientes condiciones sanitarias, afectando especialmente a África y Asia, y con menor intensidad de Centro y Suramérica (ver mapa).

El riesgo para los viajeros es bajo si se cumplen las recomendaciones de higiene y alimentación, siendo mayor en el caso de cooperantes, refugiados, en situaciones de desastres naturales o guerras. La profilaxis se realizará con vacuna oral inactivada contra el cólera (Dukoral®), 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de una semana en adultos y niños mayores de 6 años, y de tres dosis en los niños de 2 a 6 años, aplicadas una semana como mínimo antes del inicio del viaje a la zona de riesgo.

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